Процесът по трансплантиране включва няколко етапа, които започват с първоначалното решение за трансплантация, оценка на пациента преди трансплантация, хоспитализиране и стигат до продължителен период на наблюдение след изписване от болничното заведение.
При първо кандидатстване за трансплантация, пациентът трябва да подадe всички предишни медицински картони, лабораторни резултати, скрининг и патологични резултати. На следващия етап, ще бъдe помолен да предостави подробна история на заболяването и ще се извършат обстойни прегледи.
Преди процедурата, координаторът по трансплантации предоставя на пациента подробна информация и помага за назначаването на преглед в клиниката по костно-мозъчни трансплантации.
Начална оценка
Първата стъпка е среща между специалиста по трансплантация на костен мозък и пациента. На тази среща лекарят преглежда историята на заболяването и приложеното лечение, обсъждат се вариантите за лечение и се дава на пациента необходимата информация по препоръчителния план за лечение.Резултатите от клиничната оценка са отправна точка при преминаването към трансплантация. Решението за трансплантация се взима само след като специалистите преценят ползите от лечението за пациента. Специалистът по трансплантации уведомява пациента относно евентуалните усложнения, процента на успешни присаждания и дългосрочните резултати.
Медицинската сестра, която координира трансплантациите развежда пациента из отделението за костно-мозъчни трансплантации. Тя насочва пациента и към организациите, които покриват медицински процедури. След като пациентът се съгласи на трансплантация, той трябва да подпише формуляр за съгласие.
След подписването на формуляра се предприемат следните стъпки:
1. Планиране
Избор на придружител: избира се роднина или близък приятел, който да помогне на пациента като наблюдава здравословното му състояние, осигурява му физическа помощ, помага при получаването и вземането на лекарствата, да помага при административни процедури, да поддържа контакт с лекаря и медицинската сестра, да предлага емоционална и психологическа подкрепа. Медицинската сестра координатор ще обучи това лице как да се справя с отговорностите си. Пациентът ще бъде осведомен за необходимостта да живее в близост до болницата (Истанбул или Кочаели) в продължение на 1-4 месеца след трансплантацията. Екипът по трансплантирането ще помогне при уреждане на необходимите процедури. Финансовите въпроси се планират за периода на цялата процедура по трансплантацията.
2. Подготовка за трансплантацията
Избор на донор за алогенна трансплантация: първата стъпка при алогенна трансплантация е идентифицирането на донор със сходен ЧЛА (човешки левкоцитен антиген), обикновено брат, сестра или друг роднина.
Автоложна трансплантация: донор е пациентът. В зависимост от състоянието на пациента и диагнозата, екипът по трансплантиране ще определи типа костно-мозъчна мобилизация както и подходящия момент и метод.
Донорът (пациент, брат, сестра и т.н) се подлага на първичен преглед в Анадолу медицински център.
Първа визита: лекарят и медицинската сестра оценяват пациента в поликлиниката, за да определят здравната му история, да направят изследвания и да вземат кръвни проби, както и да го запознаят с клиниката по трансплантации.
Информиране на донора и роднините на пациента: лекарят и медицинската сестра определят час за среща на следващия ден с пациента и неговото семейство/приятели, за да им бъде обяснен процеса на трансплантация, ползите и рисковете от нея, както и да отговорят на техните въпроси.
Преглед: в продължение на 1-2 седмици на пациента сеправят изследвания, които да определят общото му здравословно състояние, а при необходимост се извършват допълнителни изследвания като аспирация на костен мозък, рентген на бял дроб, ЕКГ.
Среща за преглед на резултатите от изследванията: лекарят информира пациента за резултатите от изследванията, отговаря на въпросите на пациента и обяснява ситуацията.
Образование: пациентът и придружителят ще бъдат осведомени за процеса на трансплантация, операцията в болницата и правилата, които трябва да се спазват след изписване.
Донор: донорът също ще бъде инструктиран и ще може да зададе въпроси, ако е роднина. Ако се налага взимане на костен мозък от донор, костният мозък ще бъде взет и замразен в съответствие с предварително определен режим. При автоложна трансплантация, се извличат стволови клетки и се замразяват в съответствие с предварително набелязания режим на мобилизация на стволовите клетки. Процесът по мобилизация на стволовите клетки трае от 7 до 20 дни в зависимост от назначения режим.
3. Подготвителен режим
Пациентът се хоспитализира, за да бъде подложен на процедури, които включват химиотерапия и/или лъчетерапия, назначени от лекаря в зависимост от лечението за пълно (миелоаблативно) или частично (с ниска интензивност или немиелоаблативно) унищожаване на клетките на костния мозък. Продължителността на режима на лечение и неговите компоненти са различни при всяко заболяване, но отнема средно между 2 и 8 дни. Този режим на лечение отслабва имунната система и прави пациента податлив на инфекции. Лечението предизвиква реакции като гадене, затруднено преглъщане, болки в стомаха, умора и загуба на апетит. Винаги се взимат мерки за намаляване на неприятните странични ефекти.
4. Трансплантация на стволови клетки
До 1-2 дни след завършване на подготвителния режим, стволовите клетки се вливат в пациента чрез процедура, аналогична на кръвопреливане. Независимо дали трансплантацията е автоложка или алогенна, цялото количество костен мозък или периферни стволови клетки, събрано от донора ще бъде размразено и влято интравенозно през централен източник.
Костният мозък или периферните стволови клетки могат да бъдат събрани и трансплантирани сухи от донора. В този случай, преди трансплантацията, донорът се подлага на режим за мобилизация. Костния мозък се извлича в деня на трансплантацията и се влива венозно, без необходимост от замразяванеи размразяване. Костен мозък от донор се извлича в операционната в деня на трансплантацията и незабавно се влива на пациента. Този метод се предпочита при пациенти с апластична анемия и хронична миелоцитна левкемия.
5. Изчакване след присаждането
Присаждането е успешното при включване на присадения костен мозък в тялото на пациента, което води до нормализиране на кръвотворенето. Процесът отнема от 10 до 35 дни. Най-тежките усложнения, които могат да настъпят през този период са инфекция и кървене. При успешно присаждане броят на неутрофилите трябва да достигне 500 в продължение на 2 дни, а броят на тромбоцитите да надвишава 20 000 в продължение на 2 дни. Производството на неутрофили може да се ускори, ако се използва фактор на растежа G-SCF. През този период пациентите са хоспитализирани. В зависимост от това дали се е развила инфекция, дали е необходимо венозно вливане на медикаменти и дали пациентът се храни нормално през устата, се определя датата на изписване.
6. Възстановяване след присаждането
Първите признаци на възстановяване след присаждането се забелязват след 3 месеца. В този период пациентът трябва да е в близост до болницата в Истанбул или Кочаели. Пациентът ще трябва да идва в болницата за редовни кръвни изследвания (веднъж или повече седмично) през целия период. Лекарят и медицинската сестра могат да бъдат потърсени по всяко време по телефона при възникнали въпроси или усложнения. С напредване на възстановителния процес, прегледите се провеждат през все по-големи интервали.
7. Дългосрочно наблюдение след възстановяването
След приемането на присадката и започването на оздравителния процес, пациентът и неговия придружител ще получат информация относно дългосрочното наблюдение на трансплантирания. Пациентът ще получи обстойна оценка и епикриза, които да предостави на наблюдаващия лекар. На последната среща с лекаря и медицинската сестра на пациента и придружителя се дава пълна информация за препоръчителния режим, случаите, в които трябва да се уведомява лекаря, параметрите на наблюдение, начина на живот, хранене и упражнения.
Наблюдаващият лекар провежда дългосрочното наблюдение. На пациента следва да се назначи първи контролен преглед след около 3 месеца. За всеки пациент се разработва индивидуален план за наблюдение в зависимост от медикаментите, степента на възстановяване на имунната система, наличието на отхвърляне на присадката и други евентуални усложнения. Пациентите трябва да се включат и в програма за ваксиниране на 12-ия и 24-тия месец след извършване на трансплантацията.
Тези правила и насоки са изготвени в помощ на пациента и близките му:
Придържайте се към лекарските предписания относно прилагането на медикаментите
Не пропускайте редовните прегледи. Те се провеждат на гладно и без да са взети съответните медикаменти.
Химиотерапията ще отслаби имунната система за период от около една година. Ето защо е през този период е особено важно
да се обърне специално внимание на личната хигиена, храненето, използването на предпазни маски, приемът на посетители, ръкуването, сексуалните връзки.
Съвети за ежедневието:
След трансплантацията жилището ви трябва да е добре почистено. Определете самостоятелна стая за пациента. Отстранете от стаята на пациента всичко, което събира прах като килими и завеси. Не чистете и не проветрявайте тази стая, докато пациентът е в нея. Ако в стаята/жилището няма парно, палете и почиствайте печките на дърва, когато пациентът е извън стаята.
Поддържайте постоянна температура в стаята.
Стаята на пациента не трябва да е в близост с площадка на строителни работи или ремонт в жилището.
Всички цветя, домашни любимци като котки, кучета, рибки и птици трябва да се отстранят от жилището, поради риска от инфекция.
Непременно поддържайте и останалата част от жилището чиста.
Мийте редовно ръцете си, къпете се поне два пъти седмично или често взимайте душ, определете отделни хавлии за пациента. Перете и гладете хавлиите след всяко ползване. Използвайте само овлажняващи препарати.
Използвайте хартиени кърпи за лице и ръце.
През първите 100 дни не приемайте гости. След това, сведете броя на посетителите до минимум. Въздържайте се от близък контакт, включително целувки, здрависване и прегръдки.
Сменяйте спалното бельо на пациента поне два пъти седмично и редовно проветрявайте матрака на леглото.
Не използвайте възглавници с пълнеж от пух или вълна.
Изпирайте новите дрехи преди да бъдат облечени. Не купувайте дрехи от кадифе или плюш.
Уверете се, че при пътуване или излизане навън, пациентът има поне две маски.
Пациентът не трябва да плува (в море или басейн) и не трябва да влиза в сауна в продължение на една година.
Пациентът да не се излага на пряка слънчева светлина поне една година. Разходките навън могат да се правят на здрачаване.
Жените не трябва да се епилират в продължение на една година. Могат да се използват кремове за епилация, които лекарят е одобрил.
Обърнете особено внимание, когато подстригвате пациента.
Зъбите трябва да се мият с мека четка 3 пъти на ден. Внимавайте да не разкървавите венците.
В продължение на една година не ползвайте дезодоранти, парфюми, грим или боя за коса.
Не пушете и не пийте алкохол. Не посещавайте задимени, запрашени и замърсени места.
Не контактувайте с хора, които имат настинка, грип или друга инфекция.
Незабавно потърсете лекарска помощ при необичайно кървене, поява на натъртвания или подуване на части от тялото.
Обличайте се подходящо. Не трябва да се разболявате.
След трансплантацията при някои жени може да се наблюдава нередовен месечен цикъл. Потърсете лекарска помощ в отделението по гинекология в зависимост от препоръките на лекаря.
Лечението, през първите три месеца след трансплантацията, води до загуба на усещане за жажда, глад и вкус. Пациентите
трябва да пият по три литра вода на ден. В противен случай може да се наруши електролитния им баланс и да се разболеят. Поеманите течности могат да включват мляко, айран, чай, плодови сокове или супа. Дъвчете дъвки без захар за предизвикване на апетита и смучете бонбони за възстановяване на вкуса. Ако чувствате гадене, пийте домашна лимонада 30 минути преди хранене.
Не пийте вода с неизвестен произход. Пийте само бутилирана вода.
Млякото трябва да се вари поне 15 минути.
Използвайте пастьоризирано или домашно кисело мляко.
Добре измивайте всички плодове и зеленчуци, оставяйте ги да се накиснат във вода с оцет за 3 минути и ги белете преди ядене.
Яжте сезонни плодове и зеленчуци. Избягвайте консумацията на обработени храни и напитки с подобрители.
Добре сготвяйте всяка храна.
Не яжте обработени меса (салами, наденици, бекон и мортадела), подправки, суров лук и чесън, доматена паста, животинска мазнина, дреболии, бобови храни, туршия, кремове, кебапи, пици, бургери и каквито и да е полуфабрикати. Хранете се с домашно приготвена храна от пресни продукти.
Добре сготвяйте всички меса и зеленчуци, не използвайте пукнати яйца.
Не чупете орехи със зъби.
Не яжте ягоди, защото те растат в близост до почвата.
Не яжте замразени, стари или консервирани храни. Консумирайте храната до 24 часа.
Съхранявайте храната в плътно затворени съдове.
Приготвяйте храната с ръкавици.
Ползвайте маска, докато приготвяте храна за пациента.
Обръщайте внимание на сроковете на годност на храните.
Не обсъждайте стресиращи проблеми с пациента. Поддържайте доброто настроение на пациента.
Какво представлява костния мозък и хемопоетичните стволови клетки?
Костният мозък е мека, порьозна тъкан, която се намира вътре в костите. Тя съдържа клетки, които се наричат хемопоетични или кръвотворни стволови клетки.
Хемопоетичните стволови клетки се делят и генерират повече кръвотворни стволови клетки или се превръщат в червени кръвни клетки – еритроцити, бели кръвни телца – левкоцити и тромбоцити, които се включват в кръвообращението. Най-много хемопоетични стволови клетки има в костния мозък, но те се намират в по-малък брой и в пъпната връв и кръвта.
За трансплантация могат да се използват стволови клетки добити от всеки от тези източници.
Какво представлява трансплантирането на костен мозък?
Присаждането на костен мозък и стволови клетки от периферна кръв е лечение на увредени стволови клетки при прилагането на високи дози химиотерапия и/или лъчетерапия.
Има три вида трансплантиране:
Автоложна трансплантация: трансплантиране на стволови клетки от самия пациент.
Сингенна трансплантация: трансплантиране на стволови клетки от еднояйчен близнак.
Алогенна трасплантация: трансплантиране на стволови клетки добити от брат/сестра или родители. Може да се използват клетки и от донор, който не е роднина, ако е подходящ.
Как се извършва трансплантацията на костен мозък?
Някои заболявания налагат трансплантация на собствени стволови клетки, а пациентът се лекува в съответствие с избран от лекарите метод. Стволовите клетки се събират и замразяват с помощта на определени медикаменти. В продължение на седмица след извличането на стволовите клетки, пациентът се третира с високи лекарствени дози като подготовка за връщането на здравите стволовите клетки. Този подход позволява стволовите клетки, увредени по време на процедурата да се възстановят самостоятелно.
Съществува ли риск при автоложното трансплантиране?
Извличането на стволови клетки от пациента носи риск от извличане и на увредени клетки. С други думи, връщането на замразените стволови клетки в пациента може да доведе до влошаване на заболяването, поради вливането на увредени клетки.
Съществува ли риск при алогенното трансплантиране?
При алогенното трансплантиране пациентът влиза в контакт с имунната система на донора. Това има своите предимства, но съществува и риск от несъвместимост с присадката взета от донора. Органите на трансплантирания могат да реагират на клетките присадени от донора. Налице е риск от увреждане на черния дроб, кожата, костния мозък и червата. Това се нарича „реакция на присадката срещу приемника“. Това налага незабавно лечение на пациента, тъй като може да се стигне до органна недостатъчност. Този риск отсъства при автоложната трансплантация.
Как се съвместяват стволовите клетки на донора с тези на пациента при алогенна и сингенна трансплантация?
Лекарите използват за трансплантиране стволови клетки, които са възможно най-близки до стволовите клетки на пациента. Така евентуалните странични ефекти се свеждат до минимум. По повърхността на човешките клетки се намира протеин наречен човешки левкоцитен антиген (ЧЛА). Този протеин се изследва преди трансплантация чрез кръвен тест наречен типизиране на ЧЛА.
Успехът на алогенната трансплантация зависи от степента на съвместимост на човешкия левкоцитен антиген в стволовите клетки на донора с този на пациента. Шансът, организмът на пациента да приеме стволовите клетки от донора, е толкова по-голям колкото по-висок е броя съвместими ЧЛА. С други думи, по-голямата степен на съвместимост между стволовите клетки на донора и тези на пациента снижава риска от усложнения като реакция на присадката срещу приемника.
Шансът близки роднини и особено братя или сестри да имат съвместим ЧЛА е много по-висок отколкото при отсъствие на кръвна връзка. Едва 25-35% от пациентите имат ЧЛА съвместими брат или сестра. Вероятността да се намери ЧЛА съвместим донор при отсъствие на кръвна връзка е малко по-висока – 50%. ЧЛА съвместимостта с донори извън семейството е по-вероятна, когато приемателят и донорът са от един и същи етнос и раса. Макар броят на донорите да нараства, пациентите от някои етнически групи и раси са с по-малък шанс за откриване на подходящ донор. Списъците с донори доброволци спомагат за откриването на подходящ донор извън семейството.
Еднояйчните близнаци имат едни и същи гени, а следователно и еднакви ЧЛА. Така тялото на пациента не отхвърля транспланта. Броят на еднояйчните близнаци не е голям, така че сингенните трансплантации са рядкост.
Kак се взема костен мозък за трансплантация?
Стволовите клетки, които се използват за трансплантация на костния мозък идват от течния център на костта, която се нарича костен мозък. Като цяло, процедурата на вземане на костен мозък, или така наречената “жътва”, е сходна и при трите вида трансплантации (автоложна, сингенна, алогенна). Процедурата се прави под пълна анестезия или локална анестезия, с която се обездвижва на зоната от кръста надолу. Костният мозък се екстрахира от тазовата кост с игла. Вземането на костен мозък продължава около час.
Извлечения костен мозък се обработва, за да се очисти от костни и кръвни примеси. Може да се добави консервант, след което костният мозък се замразява и съхранява до момента на присаждането. Методът се нарича криогенно съхранение и благодарение на него стволовите клетки могат да се съхраняват в продължение на години.
Как се получават стволови клетки от периферна кръв?
Периферните кръвни стволови клетки, използвани при трансплантацията, идват от кръвообращението. Манипулацията за получаване на стволовите клетки от периферната кръв се нарича афереза или левкофереза. Четири или пет дни преди афереза на донора се прилагат стимулиращи фактори за увеличаване броя на стволовите клетки в кръвта. Кръвта се взема от голямата вена на ръката или посредством поставен централен венозен катетър – гъвкава тръбичка, поставена в шийната вена, гърдите или областта на таза. Кръвта преминава през машина, която отделя стволовите клетки. Кръвта се прелива обратно на донора, а събраните клетки се съхраняват. Аферезата обикновено отнема 4-6 часа. Стволовите клетки се замразяват до трансплантацията на пациента.
Какви са рисковете при даряване на костен мозък?
Донорството не води до съществени проблеми, тъй като се извлича минимално количество костен мозък. По-съществен е рискът свързан с анестезията по време на процедурата. Зоната, от където е извлечен костния мозък може да бъде подута и твърда в продължение на няколко дни. В този период, донорът може да се чувства отпаднал. Тялото на донора възстановява изгубения костен мозък в рамките на няколко седмици, макар този период да е строго индивидуален. Някои хора се възстановяват за 2-3 дни, а на други това им отнема 3-4 седмици.
Какви са рисковете при даряване на стволови клетки от периферна кръв?
Аферезата не изисква анестезия, но може да предизвика неприятни усещания. Донорът може да усети слабост, хладни тръпки, изтръпване на устните и крампи на ръцете. Медикаментът, който се използва, за да се предизвика отделяне на стволови клетки от костния мозък в кръвта може да предизвика болки в костите и мускулите, главоболие, отпадналост, гадене, повръщане и/или нарушения на съня. Страничните ефекти отшумяват 2-3 дни след поемане на последната доза от медикамента.
Какво се случва след като стволовите клетки се трансплантират на пациента?
След като влязат в кръвния поток, стволовите клетки се придвижват и навлизат в костния мозък, където ще произвеждат бели кръвни телца, червени кръвни телца и тромбоцити, като това производство на клетки обикновено става в рамките на две до четири седмици след трансплантацията. Лекарите наблюдават този процес, следейки много често броя на кръвните клетки. Пълното излекуване на имунната система отнема много повече време. За получателите на автоложни трансплантации този процес е няколко месеца, а за алогенни и сингенни трансплантации може да отнеме от една до две години.
Какви са евентуалните странични ефекти при трансплантация на костен мозък?
Основните рискове и при двата метода е нарасналата податливост на инфекции и кървенето, поради високите дози противоракови медикаменти. Лекарите могат да предпишат антибиотици за предотвратяване или лечение на инфекция. Възможно е да се наложи преливане на тромбоцити за предотвратяване на кървенето и червени кръвни телца за лечение на анемия. Пациентите подложени на костномозъчна трансплантация или на стволови клетки от периферна кръв могат да изпитат краткотрайни странични ефекти като гадене, повръщане, отпадналост, загуба на апетит, язви в устната кухина, косопад и кожни раздразнения. Потенциалните дългосрочни странични ефекти са обикновено свързани с химиотерапията и лъчетерапията преди присаждането. Те включват безплодие, катаракт, вторични тумори, увреждане на черния дроб, бъбреците, белите дробове и/или сърцето. Рискът от усложнения и тяхната тежест зависи от индивидуалния протокол на лечение на пациента и се контролира от лекаря.
Какво е „мини трансплантация“?
Мини трансплантацията е вид алогенна трансплантация (наричана още немиелоаблативна или слабо агресивна трансплантация). Този подход е все още експериментален –провеждат се изследвания за прилагането му при различни ракови заболявания, включително левкемия, лимфома, мултипленна миелома и други ракови заболявания на кръвта.
При мини трансплантация се използват по-ниски нива и по-слабо агресивна химиотерапия за подготовка на пациента за алогенна трансплантация. Прилагането на малки дози противоракови медикаменти и лъчетерапията, отстранява част от костния мозък на пациента, но без напълно да го увреждат. В същото време се редуцира броя на раковите клетки и се потиска имунната система на пациента, за да се избегне отхвърлянето на присадката.
За разлика от традиционните костномозъчни трансплантации или трансплантациите на стволови клетки от периферна кръв, клетките на донора и трансплантирания „съжителстват“ за кратък период след мини трансплантацията. Процедурата разчита на „реакцията на присадката срещу тумора“, при която трансплантираните клетки разпознават и атакуват раковите клетки чрез активираните Т-лимфоцити. Процедурата се нарича също и „лимфоцитно вливане от донор“.
Критерии за автоложно присаждане на стволови клетки (множествена миелома, ходжкинов и неходжкинов лимфом и др.):
Възраст под 65 години,
Фракция на изтласкване на съцето над 50%,
Резултатите от чернодробните изследвания не трябва да надвишават повече от два пъти нормалните граници.
Белодробна функция: дифузен капацитет на белия дроб за въглероден окис (DLCO) над 60%
Добро общо състояние на пациента.
Критерии при миелоаблативна алогенна трансплантация на стволови клетки:
Възраст под 55 години,
ЧЛА съвпадане брат/сестра (6 от 6 или 5 от 6),
Фракция на изтласкване на съцето над 50%,
Нормални изследвания на чернодробната функция,
Белодробна функция: дифузен капацитет на белия дроб за въглероден окис (DLCO) над 60%
Критерии за немиелоаблативна алогенна трансплантация на стволови клетки (режим на намалени дози):
Възраст под 65 години,
ЧЛА съвпадане с брат/сестра или роднина,
Пригодност за трансплантация на костен мозък според заболяването и стадия,
Остра миелодиспластична левкемия
Остра миелодиспластична левкемия развила се след миелодиспластичен синдром,
Остра миелобластна левкемия при пациенти без аномалии (8;21), t(15;17), (Inv 16),
Пациенти, които не реагират на лечение в ремисионен стадий
Пациенти с остра миелобластна левкемия, положителни за Flt-3.
Остра лимфобластна левкемия:
Пациенти с влошен цитогенен профил като филаделфийска хромозома, позитивен 11q23,
Пациенти с брой на левкоцитите над 30-50 хиляди / микролитър при поставяне на диагнозата,
Пациенти със засегнати централна нервна система или тестиси,
Пациенти, които не реагират на първо лечение в ремисионен стадий.
Миелодиспластичен синдром:
Пациенти с дял на бластите над 5%,
Пациенти с рискова степен средна 1, средна 2 или по-висока,
Пациенти с няколкократни прояви на цитопения.
Неходжкинови лимфоми:
1. Дифузни едроклетъчни лимфоми;
Първи релапс (първи релапс след лечение),
Първа ремисия за пациенти с висок, висок – среден риск.
2. Клетъчен лимфом на мантията; след първо лечение
3. Фоликуларен лимфом;
Пациенти, които не проявяват адекватен отговор на първото лечение,
Пациенти с продължителност на първата ремисия под месеца
Пациенти с втори релапс,
Пациенти, показващи трансформация към едроклетъчна дифузна Б лимфома.
Лимфом на Ходжкин:
Пациенти, които не са влезли в ремисия при първото лечение,
Пациенти, които реагират на първото лечение, но по-късно са в релапс.
Мултипленна миелома
След първо лечение (регресия на М протеин след 2-4 сесии химиотерапия).
